גישת ה-NEURO-MATRIX

כפי שהוסבר, קיים קשר הדוק בין כאב ותנועה. 

אנשים רבים פונים לקבל טיפול בשל הופעת כאב. לאורך כל התהליך – החל משלבי ההערכה והאבחון וכלה בהענקת הטיפול - קיימת התייחסות לתנועה.

 

לכאב יש השפעה על מערכות שונות:

• מעט תהליכי קבלת החלטות

• מעלה סיכויים לשיפוט לקוי (cognitive errors), למשל הכללה, קטסטרופיזציה, וכו'.

• מתרחש שינוי בפעילות המערכת החיסונית

• מתרחשים שינויים בפעילות המערכת הסימפתטית ובציר ההיפותלמוס-בלוטת יורת המוח (pituitary)- בלוטת האדרנל

• מתרחשת ירידה בפעילות מערכת הרבייה

• מערכת וויזו-מוטורית מופעלת

​

שינוי בפלט המוטורי כתוצאה מכאב עוזר להימנע מכאב והפחתת גירויים מכאיבים. בעבר, מחקרים הראו כי קיים קשר בין כאב שרירי ושינוי בפעילות שרירים אגוניסטים ואנטגוניסטים, תופעה אשר מרמזת על כך שקיימת מעורבות של מערכות גבוהות יותר כאשר שינוי מוטורי נובע מכאב.

​

מהי גישת ה-NEURO-MATRIX?

​

מודל תאורטי אשר פותח בסוף המאה הקודמת על ידי רונלד מלזק (כהמשך לתאוריית "שער הכאב"). לפי המודל, חווית הכאב מופקת במוח ובחוט השדרה על ידי מרכזים עצביים שונים ולא על ידי רקמה שניזוקה ומערכת עצבים פריפרית.

כלומ, עפ"י הגישה, המוח אינו מפיק תחושת כאב כתגובה מיידית לקבלת גירוי תחושתי מהפריפריה. במקום זאת, יוצאים מנקודת הנחה כי המוח משפעל רשת של תאים – הנוירו-מטריקס או neuro-matrix על בסיס קבוע. הנוירו-מטריקס מושפעת מגנטיקה וקלט סנסורי מתמשך, אשר בתורם מייצרים פלט מוטורי ותפיסתי קבועים, אותם ניתן לשפעל מיידית ע"י קלט סנסורי אחד – או ללא צורך בקלט כלל.

​

לדוגמה – כאשר יושבים ברכבת עומדת ועל פני החלון עוברת רכבת חולפת, קלט ויזואלי בודד יכול לייצר תחושה של תנועה ולגרות תגובה יציבתית המתאימה לחוויה, למרות שהמוח לא מקבל קלט ווסטיבולרי או פרופריוספטיבי.

אזורים רבים במוח יכולים לפעול בעת חוויית כאב, חלקם באותן תדיר מאחרים. אזורים אלו מכונים pain matrix – או מטריצת הכאב:

• ACC – מעריך ערך רגשי לכאב ותורם לתכנון וארגון הגוף בתגובה לכאב. מחקרים הוכיחו כי אזור זה נשאר פעיל לאורך זמן במטופלים עם כאב כרוני.

• תלמוס

• אסקט קדמי של האינסולה

• הקורטקס הפרה-פרונטלי ופוסטרו-פרייטלי.

​

חווית הכאב הינה אינדיווידואלית לכל מטופל, ומושפעת מייצוג הגוף במוח – או "הגוף הווירטואלי". ההומנקולוס הוא הייצוג הסומטוסנסורי הכי מוכר, אך אזורים נוספים במוח תורמים לבניית "הגוף הווירטואלי". קיימת הנחה כי הקורטקס הדורסלי-אינסולרי (dorsal insular) מכיל ייצוג של המצב הפיזיולוגי של כלל הגוף.  

ייצוגים שונים של "הגוף הווירטואלי" יכולים להפוך לדומיננטיים בסיטואציות שונות, כתלות בקלט מוטורי. בטיפול עפ"י הגישה הזו, מנסים להשפיע על "הגוף הווירטואלי" דרך רקמות הגוף.

​

מורכבות הכאב הכרוני והשפעתו על ה-neuro matrix

​

כאשר המטופל חווה כאב ממושך, מתרחשים שינויים בקורטקס ובייצוג הגוף במוח. בשל כך, מתרחשת ירידה בסף הרגישות של מטריצת הכאב (pain matrix). מאחר והמוח כעת מגיב לגירויים הקטנים ביותר, המטופל עלול לחוות התלקחויות קשות לזיהוי, היענות נמוכה לטיפולים קונבנציונליים, קושי בשיפור פיזי ותפקודי.

​

המודל מדגיש מספר דברים:

1. חשיבותם של מסלולים שונים בחוט השדרה היכולים להגביר או להיחלש, ואף לעצור לגמרי גירויים חזקים המגיעים מהרקמות. אותם מסלולים נשלטים על ידי המוח.

2. חשיבותם של מרכזים שונים במוח בחווית הכאב. ביניהם, מרכז הקשור לזיכרון וניסיון קודם, מרכז הקשור לשיפוט, מרכז הקשור לציפיות, מרכז הקשור לריכוז ותשומת לב ועוד...

3. מצבים של רגישות יתר עצבית; פריפרית ומרכזית ואת חשיבות המוח בקביעת מידת הרגישות של מערכת העצבים הפריפרית

 

בעצם, המודל רואה את הכאב כתופעה עצבית (נוירולוגית) ולא רקמתית (אורטופדית) ושל דגש על ההבדל בין כאב לבים נזק גופני. 

​

הגישה הטיפולית

​

עפ"י הגישה, מטרת הטיפול היא לגייס מרכיבים פונקציונליים של מטריצת הכאב האינדיווידואלית למטופל, וזאת מבלי לחזק את הפעילות הסינפטית של הנוירו-מטריקס.

לגישה זו 3 צדדים:

​

• הפחתת קלט מאיים ע"מ להפחית את פעילות מטריצת הכאב ויעילותה:

  ישנן 2 גישות רלוונטיות להפחתת הקלט המאיים:
  - הגישה הנוזיספטיבית - שימוש בטכניקות שונות לטיפול ברקמה הכואבת אשר להן השפעה אינהיביטוריות על קלט נוזיספטיבי (למשל, טכניקות מנואלית. יש להיזהר בעת ביצוע הטיפול ע"מ לא לחזק את הקלט המאיים).
  - גישה לא נוזיספטיבית – הענקת ידע אודות כאב. ע"מ שתתבצע למידה עמוקה ולא שטחית, יש לוודא כי המידע מונגש וספציפי למטופל. בנוסף, יש צורך במוטיבציה מצד המטופל.

​

דגשים:
- יש להעניק הסבר מפורט ורלוונטי אודות הכאב, כך שהמטופל לא יוכל לשלול תאוריות כאב לא נכונות.
- הסבר צריך להתבסס על מידע פיזיולוגי עדכני.
- אופן העברת המידע צריך להתבצע בצורה רגישה ומכבדת.

​

• הפעלת מרכיבים ספציפיים במטריצת הכאב ללא גירוי כאב:

מסבירים למטופל אודות סיבולת לפני הפציעה, ירידה בסף הרגישות לכאב, והגברת קלט נוזיספטיבי עפ"י הסכימה.

בעת הערכת המטופל, יש לקבוע סף פעילות (baseline), בו ניתן לגרות מרכיבים שונים של מטריצת הכאב ללא הפעלת כל המערכת. ז"א, איזה גירוי (מס' חזרות, תדירות, כמה תובעני התרגיל או הפעילות) יכול להתרחש מבלי לגרות כאב?

- ע"מ לקבוע את הסף, ניתן לפרק את התנועה/מטלה המכאיבה לגורמים ולבצע שינויים מתאימים בתרגול עד לכדי הפחתת האיום המלווה את הפעולה. תרגילים אלו עובדים במכניזם אשר בד"כ מגרה את כל הנוירו-מטריקס, אך מאחר והם מבוצעים בצורה לא מאיימת, המטופל לא יגיע לכדי גירוי הכאב עצמו.

- יש לקחת בחשבון התלקחויות (תקופות של כאב חמור אשר מלוות בהגבלות תפקודיות ו/או סימפטומים פיזיים) ולנסות להימנע מגירויים אינטנסיביים אשר יכולים לעורר התקלחות.

- ניתן להשתמש ביומן מעקב ע"מ לוודא כי המטופל לא עובר את סף הפעילות הנקבע.

- ניתן להשתמש בשעון מעורר/תזכורות ע"מ לוודא שהמטופל לא עובר את סף הפעילות, וזאת ע"מ למנוע התלקחות.

​

• שיפור הסיבולת הפיזית והתפקודית ע"י חשיפה לגירויים הנחשבים כמאיימים:
  כאשר המטופל מגיע לסף הפעילות הנקבע ללא בעיה, יש להעלות את דרגת הקושי של התרגול. יש לשים דגש על הפעלת שרירים תנועתיים לעומת שרירים מייצבים. 

כמו כן, יש לוודא כי העלייה בדרגת הקושי הינה הדרגתית ולא מהירה מדי.

​