מבוסס על המאמר:

Acceptance and commitment therapy for the treatment of chronic pain and coexisting depression: A single-case

study. Clinical Case Studies.

​

כאב כרוני ודיכאון

מן הספרות ניתן ללמוד כי ישנו קשר הדדי דו כיווני בין תסמיני דיכאון לכאב כרוני בקרב אנשים עם מצבים רפואיים כרוניים. אלה עשויים לעכב את יכולתו של האדם לשפר את תפקודו ולפגוע ברווחתו האישית כאשר מזינים זה את זה במעגל.

​

יישום גישת Acceptance and Commitment Therapy (ACT) בטיפול בכאב כרוני ודיכאון

גישת ACT, בהקשר של כאב, מכוונת לטפל בסבל הפסיכולוגי הנגרם מדרך ההתייחסות של המטופלים לכאב והמגבלות שמציבים לעצמם כדי להפחית את הכאב. כאב הוא תהליך טבעי, אך עלולה לנבוע ממנו מצוקה בשל הנסיון של האדם לשלוט בו ומיקוד יתר בכרוניות שלו, ועלולה לגרום לצמצום מעורבותו של האדם בפעילויות בעלות ערך. מטרתה של גישת ACT לטיפול בכאב כרוני היא לסייע למטופל לפתח גמישות מחשבתית בקשר למחשבות רגשות והתנהגויות הקשורות לכאב ובכך לעזור למטופל להתקדם ולהשתלב מחדש בחיים ע"י הגברת מעורבות בפעילויות בעלות ערך עבורו.

​

היסטוריה ופרטים של תיאור המקרה:

מ.מ. אישה בשנות ה30 לחייה. הופנתה לטיפול פסיכולוגי בשל תסמיני דיכאון מתמשכים ומצוקה הנגרמים מכאב כרוני הנובע מתסמונת אלשר- דנלוס ותסמונת טכיקרדיה תנוחתית (POTS).

התסימינים מהם היא סובלת בעקבות מצבים רפואיים אלו הם: קצב לב לא סדיר בעמידה, לחץ דם נמוך, קוצר נשימה, כאבי ראש, תשישות וחום גוף נמוך. אף על פי שהמצב הרפואי החל כבר בגיל ההתבגרות, היא אובחנה באופן רשמי רק לפני כשנתיים. בשל העיכוב באבחנה מ.מ. מדווחת כי היא חוותה שנים של חוסר הכרה מצד משפחתה חבריה ובעלי מקצוע מתחום הבריאות. חוסר ההכרה בשילוב עם התסמינים הגופניים והנפשיים השפיעו על הסתגלותה למצב הרפואי ויכולת ההתמודדות עמו.

בנוסף לתסמינים אותם היא חווה מ.מ. מדווחת על מצבי רוח דיכאוניים חוזרים ומתמשכים מאז ילדותה, כולל מחשבות אובדניות. בנוסף, היא מציגה תסמינים של תסמונת כאב, כגון: כאב הגורם מצוקה משמעותית, חרדה סביב תסמינים והקדשת כמות חריגה של זמן ואנרגיה לכאב.

​

כלי הערכה:

תהליך ההערכה ארך 2 מפגשים וכלל:

1. ראיון קליני- ראיון קליני סטנדרטי הכולל: היסטוריה רפואית, מידע סוציו-דמוגרפי, התנהגויות נוכחיות, תסמינים נפשיים ורמת תפקוד.

2. סינון קוגניטיבי The WASI-II (Wechsler, 2011)

3. הערכה פסיכו- דיאגנוסטית

4. הערכת תסמינים בדיווח עצמי PROMIS-29  (Rothrock et al., 2010)

5. הערכת תהליך ACT AAQ-II (Bond et al., 2011)

 

מהלך הטיפול:

לפי ACT כאב הוא חלק בלתי נמנע בחיי האדם שיש לקבלו, וניסיון להימנע מכאב גורם לסבל נוסף. אצל מ.מ. הזדהות עם מחשבות לא מועילות הקשורות לכאב והימנעות ממנו שימרה מעגל של כאב כרוני, הימנעות מפעילויות בעלות ערך ומוגבלות פיזית ונפשית. לכן, המטרה העיקרית של ההתערבות הייתה לפתח גמישות פסיכולוגית טובה יותר בהתייחס למחשבות, רגשות והתנהגויות הקשורות לכאב שלה. כמו כן, מטרת הטיפול הייתה להשיג מטרות חיים בעלות ערך למ.מ. על מנת לשפר את איכות חייה.

 

תרשים המתאר את מעגל שימור הכאב הכרוני והמצוקה :

​

​

​

​

​

 

 

​

​

​

 

 

 

 

הטיפול במ.מ. נמשך כ-18 מפגשים (כל אחד כ-45-50 דקות) לאורך 8 חודשים. נעשה שימוש בפרוטוקול טיפול סטנדרטי הנקרא "More to life". 

בשלב הראשון מ.מ. השתתפה בתרגיל בו זיהתה את החוויות הלא נעימות שעמן היא מתמודדת (כאב פיזי, עצבות אשמה, בושה ועוד) וניתחה את דרכי ההתמודדות הנוכחיות שלה עמן. מטרת התרגיל הייתה לסייע למ.מ. להכיר בכך שדרכי ההתמודדות הנוכחיות אינן יעילות לטווח הארוך וליצור סקרנות לגבי גישות אחרות להחלמה. בהמשך, 6 עקרונות הליבה של ACT הוצגו למ.מ.: רגע נוכחי, עצמי כהקשר, ערכים, פירוק מחשבות, קבלה ופעולה מחוייבת. ממפגש 5 שולב תרגול מיינדפולס על מנת לסייע למ.מ. ללמוד לחזור לרגע הנוכחי כאשר היא נתקעת בדפוס מחשבה לא יעיל.  לאורך המפגשים מ.מ. השתתפה בתרגול על מנת להטמיע את כישורי הליבה של ACT. (במאמר יש פירוט של תוכן המפגשים בטבלה מס' 2). במפגש האחרון מ.מ. יצרה תכנית המשלבת את הערכים החשובים לה עם הצבת מטרות במטרה לענות על השאלות אשר שבו ועלו "מה אני רוצה לעשות עם חיי ואיך אני יכולה לאפשר זאת?".

​

תוצאות:

מ.מ. הצליחה לזהות ערכים מרכזיים בשבילה ולהשיג את מטרות תכנית הטיפול: השתתפות בפעילות גופנית וריקוד, ביצוע מדיטציה, וכתיבת רומן. זאת על אף חוויית הכאב ומחשבות הקשורות אליו. על פי Reliable change index (RCI) נמצא כי השגת מטרות הטיפול הייתה קשורה לתהליך הטיפול באופן מובהק.

בסיום ההתערבות נצפה שיפור מובהק בתסמיני דיכאון (PROMIS), גמישות פסיכולוגית (AAQ-II), והיחסים בין חוסר גמישות פסיכולוגית וכאב כרוני. מ.מ. לא השיגה הפחתה בהתערבות כאב.

​

יישומים והמלצות קליניים:

• תיאור המקרה תומך ביעילות גישות הכוללות מיינדפולנס וקבלה, כמו גישת ACT, בטיפול באנשים עם מצבים כרוניים המתמודדים עם כאב כרוני ודיכאון במקביל. במיוחד מתאים למי שלא הגיב ביעילות לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי.

• יש חשיבות לטיפול בצוות רב- תחומי בשימוש בגישת ACT כולל טיפול פסיכולוגי לשם הגברת המעורבות בטיפול וההיענות.

• גישת ACT שמה במרכז את פיתוח הרצון להשאיר מקום לכאב בלתי נמנע הנגרם ממצב רפואי כרוני אצל המטופל בדרך המדגישה את ההשתתפות בתחומי חיים משמעותיים לו בניגוד לצימצום וההימנעות שחווה כיום.

• גישת ACT עזרה למ.מ. לא לראות עצמה כ"מטופלת מקצועית" בעזרת הדגשת הכוחות שלה ויצירת חוויה עוצמתית של שינוי.

• בהנחה שהמצב הכרוני של המטופל לא ישתנה במהלך הטיפול, המיקוד צריך לעבור לדרכים בהן המטופל יכול לחזור להיות מעורב בחייו למרות מצבו הרפואי.

• הדגש על קבלת המצב הקיים במצבים כרוניים לעיתים קרובות מוביל להקלה ולמיקוד חדש אצל המטופל בדברים אשר הוא יכול לשלוט עליהם- היחס שלהם למחשבות ולחוויות שלו.

• בתיאור המקרה הנוכחי ישנן עדויות מבטיחות ליעילות השימוש בפרוטוקול תכנית More to Life אשר עושה שימוש בגישת ACT עם אוכלוסייה המתמודדת עם מצבים רפואיים כרוניים. 

​

Knowlton, C. N., Kryvanos, A., Poole, M., Christopher, M., & Lafavor, T. (2019). Acceptance and commitment therapy for the treatment of chronic pain and coexisting depression: A single-case study. Clinical Case Studies, 18(4), 254-269.